社保政策

第一章 總 則

第一條 為維護(hù)職工合法權(quán)益,保障女職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》和《河北省醫(yī)療保障局河北省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<河北省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》(冀醫(yī)保規(guī)〔2023〕10號(hào))等有關(guān)法律、法規(guī)和文件規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 職工生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn))合并實(shí)施遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體要求。 

第三條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后,實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

第二章 實(shí)施范圍和對(duì)象

第四條 本轄區(qū)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等組織作為用人單位,均列入兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級(jí)人才交流服務(wù) 中心、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、職業(yè)介紹服務(wù)中心,以及經(jīng)人社部門批準(zhǔn)成立的其它職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)(含勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)),視為用人單位,列入兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)施范圍。

第五條 本轄區(qū)所有參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)的用人單位在職職工、退休(職)人員、靈活就業(yè)人員作為本轄區(qū)兩項(xiàng)保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)的用人單位在職男職工、男退休(職)人員的未就業(yè)配偶列為生育保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。

第六條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后,參保登記手續(xù)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記辦法辦理。

第三章 統(tǒng)籌項(xiàng)目 (生育保險(xiǎn)部分)

第七條 本實(shí)施細(xì)則所稱的生育是符合國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育有關(guān)政策規(guī)定的生育。本實(shí)施細(xì)則所稱的計(jì)劃生育手術(shù)是計(jì)劃生育政策規(guī)定的宮腔內(nèi)節(jié)育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結(jié)扎及復(fù)通術(shù)等。

第八條 生育保險(xiǎn)的統(tǒng)籌項(xiàng)目包括下列項(xiàng)目:

(一)符合生育政策規(guī)定的生育、意外懷孕、母嬰生理原因所致的醫(yī)學(xué)需要終止妊娠手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用; 

(二)宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結(jié)扎、復(fù)通等計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用; 

(三)用人單位按1%費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的女職工產(chǎn)假及職工計(jì)劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼;

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目。 

第四章 基金籌集 

第九條 生育保險(xiǎn)基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,由下列項(xiàng)目構(gòu)成:

(一)用人單位及靈活就業(yè)人員繳納的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi);

(二)兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

(三)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金的利息;

(四)財(cái)政補(bǔ)貼;

(五)依法納入兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法規(guī)定執(zhí)行。 

第十一條 基本醫(yī)保費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)合并征繳費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)為: 財(cái)政撥款的行政、事業(yè)組織的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)為6.9% (基本醫(yī)保費(fèi)率6.5%,生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.4%);企業(yè)、非財(cái)政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)為7.5% (基本醫(yī)保費(fèi)率6.5%,生育保險(xiǎn)費(fèi)率1%), 用人單位參保人員個(gè)人繳納基本醫(yī)保費(fèi)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)為2%,用人單位參保人員個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納,靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保職工應(yīng)按時(shí)足額繳納兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)期間,停止享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)在6個(gè)月及以內(nèi)的,按規(guī)定補(bǔ)繳兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi),補(bǔ)繳后可連續(xù)享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇; 連續(xù)中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上的,按規(guī)定補(bǔ)足全部欠繳的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)后,自補(bǔ)繳當(dāng)月起按規(guī)定享受待遇,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予支付。連續(xù)中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上未足額補(bǔ)繳兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)的,自補(bǔ)繳之月起設(shè)置6個(gè)月待遇享受等待期,中斷期間和待遇享受等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十三條 生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)保合并實(shí)施后,費(fèi)率需要調(diào)整時(shí),應(yīng)根據(jù)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支情況,由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。

第五章 待遇及標(biāo)準(zhǔn) 

第十四條 參保人員享受下列生育醫(yī)療費(fèi)待遇: 

(一)生育的醫(yī)療費(fèi);

(二)計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi);

(三)法律法規(guī)規(guī)定的其他費(fèi)用。

第十五條 生育津貼待遇。

財(cái)政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資按原渠道解決,不享受生育津貼。按1%費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計(jì)劃生育手術(shù)休假期間,按以下規(guī)定享受生育津貼: 1.生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前已參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn),且生育保險(xiǎn)按1%費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月(含)以上的女職工,享受生育津貼待遇。2.生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計(jì)算,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后,一次性支付到女職工本人銀行賬戶。

第十六條 發(fā)放生育津貼的天數(shù)為:

(一)懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠的15天;

(二)懷孕滿4個(gè)月終止妊娠的42天; 

(三)自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天); 

(四)難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)或剖宮產(chǎn)的增加15天; 

(五)多胞胎生育的,每多生育一個(gè)嬰兒增加15天; 

(六)放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的2天; 

(七)放置、取出皮下埋植劑的3天; 

(八)單獨(dú)施行輸卵管結(jié)扎的21天;

(九)施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的增加2天、施行輸卵管結(jié)扎的增加10天; 

(十)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。 

第十七條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金支付生育醫(yī)療費(fèi)用。產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行定額支付。產(chǎn)前檢查費(fèi)用在生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)合并支付, 標(biāo)準(zhǔn)分別為:

(一)生育2000元;

(二)懷孕7個(gè)月以上終止妊娠1000元; 

(三)懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月終止妊娠500元;

(四)懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠300元。

第十八條 生育醫(yī)療費(fèi)用(不含產(chǎn)前檢查)實(shí)行限額報(bào)銷, 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)分別為:

(一)自然分娩3500元;

(二)難產(chǎn)4000元;

(三)剖宮產(chǎn)5000元;

(四)懷孕7個(gè)月以上終止妊娠2200元; 

(五)懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月終止妊娠1000元; 

(六)懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠600元。 

第十九條 職工計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi),實(shí)行限額報(bào)銷,報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)分別為: 

(一)每例放置(取出)宮腔內(nèi)節(jié)育器術(shù),按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 級(jí)別確定,三級(jí)40元,二級(jí)36元,一級(jí)及以下32元;

(二)皮下埋植(取出)術(shù),每例100元; 

(三)單獨(dú)行輸精管結(jié)扎術(shù),每例300元;

(四)單獨(dú)行輸卵管結(jié)扎術(shù),每例2000元; 

(五)輸精(卵)管復(fù)通術(shù),每例3500元。生育保險(xiǎn)制度建立前的計(jì)劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi),兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員生育的,按照本實(shí)施細(xì)則第十七條、第十八條、第十九條規(guī)定的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇,不享受生育津貼。

第二十一條 參加生育保險(xiǎn)的男職工未就業(yè)配偶按照本實(shí)施細(xì)則第十七條、第十八條、第十九條規(guī)定的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇,不享受生育津貼。其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,可選擇按照職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)規(guī)定的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額報(bào)銷規(guī)定享受待遇。 

第二十二條 赴港澳臺(tái)和國(guó)外生育的,生育醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān),按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定享受生育津貼待遇。

第二十三條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金不予支付下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用: 

(一)治療早孕反應(yīng)及保胎的;

(二)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的;

(三)屬于新生嬰兒的; 

(四)因醫(yī)療事故所致的; 

(五)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)生育和實(shí)施計(jì)劃生育的; 

(六)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定項(xiàng)目的; 

(七)其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。

第二十四條 參加生育保險(xiǎn)的職工因生育、終止妊娠出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。